Mitgliedsantrag

Ich habe Interesse an der Hospizidee und möchte beim Raphael Hospiz Verein Günzburg e.V. Mitglied werden.

als persönliches Mitglied (Beitrag jährlich € 15,- / Eheleute € 25.-)
als Institution (Beitrag jährlich € 51,-)
Name, Vorname   _________________________________________________
Straße   _________________________________________________
PLZ/Ort   _________________________________________________
Telefon/Fax   _________________________________________________
E-Mail   _________________________________________________
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Datum, Unterschrift

Abbuchungsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Raphael Hospiz Verein Günzburg e.V. den Beitrag per Lastschriftverfahren
von meinem Konto bis auf Widerruf abzubuchen.

IBAN   __________________________   BIC   _________________________
Bankinstitut, Ort   _________________________________________________________________
Kontoinhaber   _________________________________________________________________
  __________________________
Datum, Unterschrift

Ich möchte den RHV unterstützen

durch aktive Mitarbeit und bitte um Kontaktaufnahme
durch eine Spende

 


Bitte ausdrucken, ausfüllen bzw. ankreuzen und weiterreichen an:

Raphael Hospiz Verein Günzburg e.V.
Sozialzentrum St. Martin
Zankerstr. 1a
89312 Günzburg